Gilson Carvalho*
Capítulo Primeiro
Fomos surpreendidos em 27/2/2013 por notícia vinculada na Folha de São Paulo de que os planos de saúde e seguradoras foram provocados pela presidente para oferecerem planos de saúde mais baratos e com melhor atendimento. Em contrapartida, dois presentes do governo: desoneração fiscal e aumento da clientela!As mensagens explícitas: (estudos e reuniões desde o final de dezembro e início de 2013):
•Dilma pessoalmente negocia com seguradoras e administradoras de planos de saúde;
•Pacote: medidas de estímulo financeiro ao setor em troca de melhoras de atendimento;
•Do lado do governo: redução de impostos; linha de financiamento para infraestrutura hospitalar; solução para dívida das Santas Casas;
•Do lado dos planos de saúde: redução de preços para facilitar acesso de pessoas aos planos privados; elevar o padrão de atendimento.
Alguns números interessantes para avaliação da dimensão do Sistema Suplementar de Saúde (dados de setembro de 2012). As operadoras de planos médico-odontológicos de saúde somam a 1245. A clientela é de 47,6 milhões de pessoas. O faturamento global em 2011 foi de 85,5 bi. Estima-se que nos dados consolidados de 2012 chegue perto de 100 bi.
De outro lado precisamos conhecer os números de gastos tributários (renúncia fiscal) da União com Saúde. Em relação ao imposto de renda R$13,3 bi (pessoas físicas R$9,9 bi e pessoas jurídicas R$3,4 bi). Para medicamentos e produtos químicos e farmacêuticos, R$4,2 bi; e, para as filantrópicas, R$2,6 bi. Dois outros programas para oncologia e deficientes tem uma desoneração esperada é de mais R$0,8 bi. Para 2013 as renúncias fiscais da União com o setor privado da saúde deverá chegar a R$20,9 bilhões, segundo estimativas da Receita Federal.
A renúncia fiscal do imposto de renda está intimamente ligada à desoneração dos planos que, pela lógica contábil, é cofinanciado por todos os cidadãos. Também a renúncia de medicamentos está estendida a planos e seguros. O mesmo se observa com as filantrópicas, sendo que muitas delas oferecem instalações para atendimento de seus próprios planos de saúde como de outros.
A proposta do governo para seguradoras e operadoras oferecerem planos de saúde para os mais pobres tem duas iniquidades intrínsecas. Para os planos, desoneração. Para os pobres uma sobretaxa, pois além de pagarem ao SUS, obrigatoriamente, pagarão mensalidades onerando sempre as famílias mais numerosas com menor renda per capita.
O governo – abandonando seu papel constitucional de oferecer e garantir um sistema de saúde para todos os cidadãos – faz a maldade completa. Desonera os planos e onera mais os cidadãos.
Pior. A história se repetirá: os planos de saúde acolherão preferencialmente os mais jovens (os sem doenças) e rejeitarão os mais velhos (os com doenças). Mais. Como acontece já hoje: farão procedimentos mais simples e baratos e deixarão ao SUS (direito de todos os cidadãos) a execução de procedimentos mais complexos e caros. E se a lei determina ressarcimento continuarão usando de todos os recursos legais para não pagá-lo. É a facilidade da opção esperta de ter lucro sem matéria: recebe por tudo e só oferece parte.
Uma série de questionamentos se impõe:
•Dilma se assessorou de alguém que entenda a Constituição Brasileira e as leis de saúde com a obrigatoriedade de garantia de saúde pública para todos os cidadãos: o tudo para todos (integralidade com universalidade)?
•Para melhorar a qualidade do atendimento contratual às pessoas o governo tem que oferecer compensações financeiras?
•A questão das Santas Casas e seu déficit crônico, na maioria delas, principalmente as de pequeno e médio porte, tem alguma coisa a ver com a renúncia fiscal dos planos ou misturaram-se os canais para gerar compaixão?
Grandes e essenciais diferenças: as Santas Casas são parceiras do público e mal remuneradas em preços e prazos. Planos e Seguros estabelecem uma relação comercial lucrativa (lícita pela CF) baseada entre outras na lei do direito do consumidor.
Não existe milagre na saúde. A proposta dos governos progressistas dos últimos anos nada mais é que reforçar a proposta neoliberal, usando exatamente o discurso contrário. Ao invés de garantir cada vez mais recursos e eficiência ao setor público, trabalha-se em sentido contrário. A meta é diminuir a universalidade da clientela. Levar as pessoas a cada vez mais se utilizarem de planos privados de saúde pagando sobre o que já pagam. Enfiando a mão no bolso para suprir o que lhe falta e que já está garantido por impostos e contribuições.
Isto acontece sem manifestação do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Saúde e do Ministério Público. Os planos privados de saúde são constitucionais dentro da liberdade de exercício da saúde privada no Brasil. O erro, cantado em prosa e verso é que, ao invés de terem ônus para com o público, cada vez o público aplaina mais seus caminhos.
O SUS enfraquecido por quem deveria fortalecê-lo e a clientela entregue ao mercado! Bravo e aplausos ao governo progressista e voltado ao social que elegi!
Capítulo Segundo
A celeuma se instalou e alastrou-se. Várias organizações (ABRES, ABRASCO, CEBES) e jornalistas foram unânimes em criticar a simples hipótese de o governo federal trocar com as operadoras de planos de saúde, renúncia fiscal pela oferta de um plano popular para a classe média baixa e a pobreza. Concretizaria aí uma dupla iniquidade. Aos ricos, investidores, as benesses da renúncia de impostos e contribuições. Aos pobres o ônus de tirar de seus parcos salários mais um gasto para pagar planos de saúde. Nesta hipótese facilita-se a vida do setor privado de saúde e dificulta a vida dos cidadãos que passarão a arcar com o ônus do plano retirando dinheiro de seu ínfimo salario.
Segundo o Souto Júnior, amigo meu: “Usando um termo de Darcy Ribeiro, pode dar no bestunto de alguém acabar decretando o fim do SUS, por ociosidade e desnecessidade. Acabando com os miseráveis, levando-os ao nível de pobreza, e os pobres sendo entregues aos Planos de Saúde. Para muitos não teria mais sentido ter o SUS, já que estes sempre o consideraram feito para os pobres e miseráveis! Assim pensou e pensa mesmo boa parte da área econômica de todos os últimos governos. Resta a nós, militantes defensores da saúde pública, mantermos a defesa da maior e melhor politica publica da historia brasileira. Quem quiser que se entregue!”
Por uma questão de respeito à verdadee, ouvindo os dois lados, tenho de informar que o Ministro da Saúde negou tudo. Aconteceu em sua fala na sessão de abertura do Congresso dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo. Não quero contestar a figura do Ministro da Saúde nem sua informação negando que esteja havendo alguma coisa neste sentido de planos de saúde para os pobres. Apenas relato sua intervenção.
Minha tendência é acreditar nas pessoas. Não o faço quanto ao governo federal em si e às decisões quando estas pessoas se juntam sob a influência do poder. Minha experiência de vida me leva a desacreditar de falas e promessas federais para a saúde. Não posso também esquecer que os governos são operados por pessoas e que, aí sim, a opinião delas pode representar o braço do Estado. Muitas vezes já me vi em situação semelhante participando de embates iguais.
Minha desesperança quanto ao querer dos governos em relação à proposta de saúde, tem fundamentos históricos. Assim foi e, parece, será em todos os partidos que ocuparem o governo federal. Para os que governam, não têm existido direita e esquerda, progressistas e conservadores no campo da saúde. Todos se comportam de maneira idêntica na dependência, isto sim, da situação em que estão. Se no governo e se fora dele. Situação e oposição. Quando na oposição, defendem a área de saúde dentro da cartilha social. O mesmo ocorre nas promessas de campanha.
Quando estão na situação,têm todos os argumentos, pensamentos e obras daqueles que governam. São capazes de sofismar quanto ao aumento dos recursos por áreas ou globais para a saúde. Para isto basta cantar, em prosa e verso, o gasto federal com saúde a partir de números absolutos, sem deflacioná-los e sem considerar o aumento da população e a respectiva atribuição dos recursos per capita.
A história em que vivo já há cinquenta anos na saúde, quarenta dos quais como médico, mostra evidências desta falta de priorização da saúde pelos vários governos federais. Comandados por partidos diversos.
Vamos aos fatos desalentadores que me forçam a desacreditar dos governantes federais quando dizem que defenderão a saúde pública e na prática agem ao contrário. São discursos falaciosos. Acreditar no discurso ou na prática diametralmente oposta?
Organizações Sociais
No início do governo FHC, Bresser Pereira comandou a reforma do estado. No bojo da discussão da gestão apareceu a figura das organizações sociais. Começaram os estudos visando sua formatação e posterior encaminhamento ao Congresso como projeto de lei do executivo. Tive acesso a uma das versões do documento. Fiz uma análise e divulguei-a mostrando onde estavam levando a administração pública.
Pouco tempo depois o Secretário Executivo do Ministro Jatene mandou um ofício mal criado desmentido estes estudos e dizendo que quando fosse estudar a questão seríamos informados.
No ano de 1998 foram aprovadas as Organizações Sociais e o Ministério da Saúde que negava esta hipótese, viu-se em falseta. Caiu em contradição. Ele queria que não fosse assim, ou foi cooptado pelo governo FHC que assim queria?
O mal já estava feito. A ADIN sobre o tema, contestando a legalidade das OS, jaz no Supremo Tribunal Federal por quinze anos sem parecer conclusivo. Acreditar no discurso ou na prática diametralmente oposta?
Capital Estrangeiro Nos Planos De Saúde
Aqui novamente a discrepância entre discurso e prática. O oportunismo de trabalhar na calada da noite, quase imperceptivelmente. Em 1998 foi aprovada a lei dos planos de saúde. Havia no projeto um artigo permitindo a entrada de capital estrangeiro na saúde privada. Malan foi alertado que a militância já se mobilizada para que não fosse aprovado. Mais que depressa retirou o artigo do projeto.
Mas, sempre tem um dia depois do outro e, em 2000, pegando a militância envolvida com a aprovação da PEC 169, foi aprovada uma medida provisória em que constava um artigo permitindo o capital estrangeiro de participar dos serviços de saúde como os planos de saúde. Corria solto na boca do trio FHC-SERRA-MALAN, a defesa da saúde e do social. Acreditar no discurso ou na prática diametralmente oposta?
Emenda Constitucional 169 e Depois 29
Perdemos a definição na constituinte do montante financeiro que deveria ser gasto em saúde pelas três esferas de governo. A falta de recursos para a saúde levou o Deputado Eduardo Jorge e outros a apresentarem uma proposta de mudança na constituição para melhorar o financiamento da saúde. Pelo projeto de EC a União deveria gastar 30% dos recursos da Seguridade e, além disto, as três esferas de governo, 10% dos seus recursos fiscais. Assim se cozinhou esta proposta entre 1993 e 2000.
Em 2000 Serra, Ministro da saúde, com a falta de dinheiro orquestrou apressar a votação da PEC 169. Os militantes, de norte a sul, tremulavam bandeiras em defesa da PEC 169 – segundo o original do Eduardo Jorge.
FHC/SERRA/MALAN, maquiavelicamente, aproveitaram-se do movimento popular e, na calada da noite, modificaram a proposta inicial desonerando a União em mais de cinquenta por cento dos termos da proposta e aumentando em 20% os recursos de responsabilidade dos estados (de 10% para 12%) e em 50% a dos municípios (de 10% para 15%).
Enquanto militantes, que pouco entendiam do processo, comemoraram a aprovação da PEC 169 despercebidos de que foram iludidos e traídos!
Tudo em defesa da saúde. Acreditar no discurso ou na prática diametralmente oposta?
Lei Complementar 141
Em 2003 o deputado Roberto Gouveia tentou reverter este quadro de desfinanciamento crônico da saúde. Apresentou, em seu primeiro dia de mandato, o projeto de lei 01/2003 para garantir mais dinheiro para a saúde. O projeto foi amplamente discutido com a sociedade e acordado um relatório extremamente bom para a saúde pública, elaborado pelo Deputado médico Guilherme Menezes.
Na hora da votação, por ordem palaciana, a Câmara manteve para a União o mesmo mecanismo de financiamento anterior, comprovadamente insuficiente.
Pouco depois o Senador Tião Viana, apresentou um projeto muito parecido com o do Gouveia que foi votado no Senado com aprovação de 100% dos senadores – situação e oposição unidas.
Este projeto foi para a Câmara que o substituiu pelo seu que mantinha o cálculo da EC-29. Depois disto voltou ao Senado que tinha três opções: manter seu projeto aprovado, adotar o da Câmara ou mesclar os dois.
Já se antegozava a vitória, pois, com certeza, o senado manteria a essência do seu, ou seja, 10% da Receita Corrente Bruta.
O Governo entrou de mangas arregaçadas e pasmem: conseguiram votos suficientes para que o Senado abandonasse seu próprio projeto, já aprovado e ficasse com o da Câmara que nada acrescentava de dinheiro para a saúde.
Tudo em defesa da saúde! Acreditar no discurso ou na prática diametralmente oposta?
Minha única conclusão, desde que me conheço como gente, é que os partidos políticos no Brasil, em relação à saúde, se dividem em oposição e situação. Não é direita ouesquerda. Nem progressistas ou conservadores. O que domina como resultante é ser oposição e situação. A esquerda que defende a saúde vira governo e faz ainda mais maldades para a saúde ou se omite.
Não precisaríamos de oposição, pois o modus operandi da oposição progressista adota rapidamente a mesma prática neoliberal. Discurso social e prática neoliberal. Ouvi ainda dias atrás que Lula teria dito que a saúde foi uma área para a qual pouco fez e menos ainda privilegiou, em seus oito anos de governo. Estaria arrependido ou apenas fazendo uma constatação?
Ainda que se diga que esta história do plano de saúde para pobre com desoneração para as operadoras seja uma paranoia coletiva, não acredito. Tenho certeza histórica de que algo vem acontecendo neste sentido. O Governo tem que desmentir, principalmente se causou reação. Mas seu outro braço deve estar continuando a discussão deste projeto e acertando os detalhes. Quem viver verá.
Sou obrigado a pensar no Paulo Freire que não se cansava de repetir:”é fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz para que, em dado momento, a nossa fala seja igual a nossa prática”.
Capítulo Terceiro
Os comentários sobre a proposta anti-SUS de introduzir um plano de saúde para pobres, subsidiado pelo governo, têm se multiplicado. São severas críticas tanto de coletivos sociais como de pessoas individualmente comprometidas com a real implantação do direito universal à saúde.
Confesso que continuo incrédulo diante da negativa peremptória de membros do governo sobre o incentivo à criação dos PPP – Planos de Saúde para Pobres. Dou-me a faculdade da dúvida.
Existem vários indícios, não criptografados, mas explícitos, de que estes estudos existem e suas formas são discutidas.
A Folha de São Paulo em 25/11/2012 fala de investimento em estudos para a criação de planos populares de saúde. O interlocutor entrevistado foi Édson Bueno o novo bilionário brasileiro que vendeu a AMIL à empresa americana. Observe-se o trecho transcrito abaixo:
“Estratégia da nova Amil envolve planos para baixa renda, expansão e tecnologia: Para atingir sua previsão de dobrar a carteira de clientes em cinco anos, a nova Amil pretende investir em novas tecnologias, em planos para a baixa renda, na expansão para Estados onde ainda não está presente e no aumento do número de planos que exigem coparticipação. Nesses casos, os clientes pagam uma parte de exames, consultas e cirurgias. Hoje, 30% dos planos da Amil são desse tipo. Os planos da United Health, no entanto, são quase todos nesse formato e incluem, inclusive, limites para a cobertura de gastos com internação. ´Quem não quiser não compra o plano de coparticipação. Mas pagará mais caro`, diz Edson Bueno, presidente da empresa. A Amil afirma que não há previsão para planos limitados por enquanto.O lançamento de uma nova marca de planos de saúde populares está prevista. O grupo que estudará o modelo de negócio está sendo montado e os trabalhos começam em 15 dias. Os planos terão de custar menos de R$ 90 por mês, que é a tarifa média dos planos Dix, os mais baratos do grupo Amil atualmente, e contarão com uma rede de três ou quatro hospitais para atender seu conjunto de filiados em cada cidade.”
Desta entrevista podemos destacar:
•Planos para a baixa renda (PPP) – visando dobrar a clientela.
•Aumento do número de planos com coparticipação no financiamento, além das mensalidades (prática comum nos EUA país de origem da compradora da Amil) no momento do uso de consultas, exames, cirurgias, limites dos gastos com internação.
•Existência de grupos de estudos da questão a partir de dezembro de 2012.
Têm mais indícios, estes recentes. A mídia, reforçando esta hipótese, ventilou um complemento à questão. Quais operadoras poderiam gozar de benefícios fiscais ao oferecer PPP? Os estudos prévios indicam que apenas aquelas que não estejam em débito, inclusive com o do pagamento do ressarcimento de serviços prestados pelo SUS a sua clientela. Este número, veiculado pela Gerente do Ressarcimento da ANS é de 41%. Os devedores, quando acertam alguns débitos, logo em seguida entram em nova dívida. Esta notícia trazida pela Jornalista Ligia Formenti do Estadão confirma fogo gerando esta fumaça.
O grande questionamento é sobre a política de governo que escolhe o caminho de tirar recursos dos mais pobres e transferi-los às operadoras que terão dupla fonte de renda. De um lado as mensalidades dos planos vendidos e de outro a renúncia fiscal do governo.
Rasga-se o capítulo de saúde da Constituição Federal que obriga o Estado Brasileiro a garantir o direito à saúde de todos os cidadãos. Gosto de lembrar que garantir saúde como direito não é uma benesse de um estado bonzinho. Muito ao contrário, trata-se de um estado que não cumpre suas obrigações mesmo arrecadando recursos para isto.
O Governo Federal, única esfera de governo com arrecadação própria para a saúde, nega-se a oferecer mais recursos, mesmo aumentando esta arrecadação. Os recursos federais arrecadados para garantir previdência, saúde e assistência social vêm crescendo mais que os recursos da saúde. Como explicar isto moralmente aos cidadãos?
O dever do Estado de garantir a saúde é um dever secundário e consequente, pois depende do cumprimento do dever do cidadão que paga impostos e contribuições. Cumprem mais este dever os mais pobres que tem estes tributos embutidos em tudo que consomem. Impossível aos pobres sonegar, ainda que produtores e comerciantes possam fazer apropriação indébita destes recursos pagos por pobres e ricos, embutidos nos custos de bens e serviços.
O Governo Federal, ao não dedicar estes recursos para a saúde, usando de todos os subterfúgios e sofismas, acaba também cometendo o mesmo crime de apropriação indébita.
Esta prática gera sofrimento e morte!
* – Gilson Carvalho – Médico Pediatra e de Saúde Pública
